案情简介
患者温先生（56岁），2年半前，因“腹壁切口渗出粪汁样液体1天”到市医院住院治疗，考虑腹部切口愈合不良，予切口换药、清除坏死组织、促伤口生长愈合等治疗，治疗3月腹部伤口愈合良好。后患者进食情况可，造瘘口排便干燥，患者家属要求造口回纳，医院经会诊认为患者如行乙结肠造瘘回纳手术，需行结肠（次）全切除，考虑既往肠瘘，腹腔粘连严重，手术难度大；因患者巨结肠，肠动力差，易再次发生肠梗阻或肠瘘。患者长期卧床，生活不能自理，即使手术成功，对生活质量无明显改善。手术风险大，不宜手术。建议出院，至护理院润肠通便、加强护理治疗。
住院2年后，其母亲作为监护人拒绝核酸检测，离开医院。后患者无家属照料，医生多次汇报医务科，请患者家属来院照顾患者或出院，患者家属均拒接电话。3个月后，患者突发呼吸骤停，血压下降，6小时候后因抢教无效宣告临床死亡。死亡原因：肺栓塞可能。死亡诊断：肺栓塞可能；先天性脑积水伴智力严重低下；巨结肠术后肠造瘘状态；便秘。
患者家属认为市医院存在医疗过错，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计 2 20 余万元。
法院审理
诉讼中，患方先后申请医疗损害鉴定及死亡原因鉴定，多家鉴定机构以超出现有技术条件和鉴定能力为由将鉴定材料退回。法院查明，患者死亡当日，医院向患方送达的《死亡通知书》记载，就尸检处理事宜（包括尸检）做了告知，患者母亲决定尸检并签字。又查明，医院工作人员向患者母亲发送短信，告知患者无家属照顾，希望其尽快来院照顾其儿子，一切后果自负等内容。患者死亡当日1:00，医院工作人员向患者母亲发送短信称：患者目前呼吸心跳停止，目前正在积极抢救中，希望你抓紧时间来院配合抢救，否则一切后果自负。
患者死亡次日，其母亲给医院医务科打电话，要求立即进行尸检，不能耽误。工作人员告知其来医院，由医院给其开具单子，然后由其去联系殡仪馆车辆将尸体运送至相应的尸检机构，还需付5000元尸检费。同日，患者母亲联系甲殡仪馆，被告知遗体解剖运送需要法医或警察等公对公手续；其又联系乙殡仪馆，被告知无该项服务。6天后，医院工作人员向其发送短信称：我院已书面告知您尸检相关事宜，您至今未到医院处理遗体，将视作自动放弃尸检权利。
一审法院认为，多家鉴定机构认为患者死亡后未进行尸检，以超出鉴定能力为由作出不予受理的通知，导致无法鉴定，根据本地医疗事故尸检管理规定，尸检家属同意后，由医疗机构提出委托尸检申请。本案中，患方签字同意尸检，后续医院亦电话通知患方联系尸检遗体转运车辆、配合遗体转运。然因沟通障碍，患方联系多家殡仪馆之后未能成功联系转运车辆。
医方作为委托尸检的申请主体，亦未更进一步敦促推动尸检工作事宜，尸检最终未启动。该过程中，并不存在患方或医方故意拖延尸检的情形，导致患者死因不明的结果应由双方共同承担。因患者自身患多种疾病，生命科学本身又相当复杂，酌定医方承担30%的赔偿责任，判决赔偿患方各项损失共计50万余元。
患方不服，提起上诉。其认为医方除了向患方告知可以尸检外，未将所需注意的相关事宜告知家属，亦未履行应由医方实施的相关推进尸检的工作，要求改判支持全部诉讼请求。
二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
在医疗损害责任纠纷案件中，患者死亡后死因的查明，往往是整个诉讼程序的起点，也是决定案件走向的关键节点。在司法实践中，“死因无法查明、鉴定无法推进”是绝大多数疑难复杂案件的核心症结，也是医患双方争议最激烈、裁判尺度最容易产生分歧的关键节点。因未行尸检导致死因不明、鉴定不能、责任难以认定的案例屡见不鲜。
医疗损害责任纠纷的审理，始终围绕“诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系、过错参与度如何认定”等要件展开，而医疗损害鉴定意见是法院认定上述要件的关键证据。司法实践中，医疗损害鉴定、死亡原因鉴定是厘清医疗过错、界定因果关系、划分赔偿责任的核心依据，绝大多数医疗纠纷案件的裁判结果均以专业鉴定意见为基础。但实务中大量案件因患者死亡后未完成尸检、关键病理证据灭失、病情复杂超出鉴定技术范畴等原因，出现鉴定不能的情形，直接导致案件核心事实无法通过专业技术手段查清，此时法院只能根据举证责任分配规则、双方行为过错程度、行业诊疗规范与法律义务履行情况，对医患双方的过错进行实质性审查并酌定责任比例。
尸检告知并非简单的“通知到达”即可，而应当满足形式合法与实质充分的双重标准。在形式上，告知应当以书面方式进行，并由患方签字确认，以确保告知内容的固定性和可追溯性。本案中，《死亡通知书》记载了尸检处理事宜的告知内容，患者母亲签字同意尸检，符合形式要件的要求。然而，在实质上，告知内容应当完整、准确、易懂，使具备一般认知能力的近亲属能够充分理解尸检的必要性、紧迫性、程序要求以及不行使该权利的法律后果。患方在上诉中主张“医方除了向患方告知可以尸检外，未将所需注意的相关事宜告知家属”，该主张虽未被二审法院采纳，但折射出司法实践中对告知实质内容的审查趋势。
具体而言，医疗机构的尸检告知应当包括以下要素：尸检的法律依据和时间限制（四十八小时内，冻存条件下可延长至七日）；尸检机构的资质要求和选择范围；遗体转运的具体程序和所需手续；尸检费用的承担方式；拒绝或拖延尸检可能导致的不利后果；以及患方见证尸检过程的权利等。若告知内容存在重大遗漏或表述模糊，导致患方因信息不对称而无法有效行使权利，医疗机构可能因告知不充分而承担相应的程序性责任。
此外，告知的对象应当准确。根据《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，告知对象为“患者或者其近亲属”，患者死亡时则为“其近亲属”。本案中，患者母亲作为监护人签字同意尸检，其身份和权限在形式上并无瑕疵。本案中最具争议性的事实在于患方在同意尸检后，因联系甲殡仪馆被告知“遗体解剖运送需要法医或警察等公对公手续”，联系乙殡仪馆又被告知“无该项服务”，导致遗体转运陷入僵局。六天后，医院工作人员发送短信称“我院已书面告知您尸检相关事宜，您至今未到医院处理遗体，将视作自动放弃尸检权利”。
一审法院认为该过程中，并不存在患方或医方故意拖延尸检的情形。该认定具有一定的示范效应，首先，法院否定了沟通障碍等同于故意拖延的逻辑，认可了在复杂的行政程序和部门协调中，患方作为非专业人士可能遭遇难以逾越的程序壁垒。其次，确立了程序梗阻情形下双方共担责任的裁判规则，即当尸检未能进行系因客观程序障碍而非单方过错时，不应由任何一方单独承担全部不利后果。从法律的角度讲，“拒绝或者拖延尸检”中的“拖延”应当理解为具有主观过错的不作为，即明知应当且能够及时进行尸检而故意或过失地不予推进。
本案中，患方在接到医院通知后，主动联系两家殡仪馆寻求转运服务，其行为表明其具有配合尸检的积极意愿，而非消极拖延。因此，将六天后未到医院处理遗体视作自动放弃尸检权利，在法律上显然存在瑕疵，患方的沉默或不作为并非基于放弃权利的明确意思表示，而是源于对转运程序的无所适从。医疗机构在此情形下，作为具备更多专业资源和行政协调能力的机构，应当采取更为积极的措施，例如直接联系具备资质的尸检机构并安排转运、向卫生健康行政部门申请协调、或者书面指导患方办理公对公手续的具体步骤，而非简单地以短信方式视作放弃。这种推动义务的缺失，成为法院认定医方承担部分责任的重要考量因素。
注：根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名。
来源 | 医法汇
编辑 | 木白
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